Induzione del travaglio di parto

Felis - Belmartino - Carrucciu - Loddo - Tomasi  (2022)

ISBN 9788894723502

EDIZIONE 2022

PAGINE 393

Gli ultimi decenni hanno assistito a notevoli cambiamenti nell’ostetricia, ma il primario interesse per i medici rimane il medesimo: l’ottimizzazione della salute della donna e del bambino. Quando noi, come operatori sanitari, percepiamo un rischio per entrambi, nel proseguimento di una gravidanza, consigliamo l’induzione del travaglio, preceduto, quando necessario, dalla maturazione cervicale.
Sebbene i numeri assoluti varino, è ora considerato ad alto rischio, nella maggior parte dei contesti clinici, una percentuale considerevole di gravidanze. Ci sono evidenze scientifiche rilevanti che suggeriscono che continuare alcune di queste gravidanze ad alto rischio oltre una certa età gestazionale può essere causa di un aumentato danno per la donna che partorisce e/o per il neonato; esistono anche altrettante evidenze scientifiche attestanti i vantaggi dell’induzione del travaglio rispetto a un atteggiamento di attesa nel conseguimento di migliori risultati clinici e nel ridurre i tagli cesarei. Non a caso, sono aumentate le indicazioni per la maturazione cervicale e l’induzione del travaglio. Sebbene l’induzione del travaglio possa essere associata a risultati migliori, negli studi clinici, i dati sull’associazione tra induzione del travaglio di parto con la soddisfazione, la qualità della vita e le conseguenze a lungo termine per le famiglie, nonché sul carico di risorse sui sistemi sanitari, sono scarsi o contrastanti. Mentre noi, come clinici, ci sforziamo di far migliorare i risultati a breve termine che riteniamo importanti, non dobbiamo perdere di vista le conseguenze più ampie delle decisioni cliniche e degli esiti ritenuti importanti dalle famiglie.
La maggior parte concorda sul fatto che il momento ottimale per l’induzione del travaglio è quando il rischio per la madre e/o il bambino di proseguire la gravidanza è considerato maggiore di quello del travaglio. C’è meno accordo tuttavia, sul livello di rischio accettabile e se la valutazione del rischio debba essere individualizzata. Nelle persone in gravidanza con indicazioni cliniche per l’induzione del travaglio, dovrebbero essere valutate la necessità e la tempistica per l’induzione caso per caso, considerando
l’intero quadro clinico e bilanciando un’analisi rischio-beneficio con loro valori e preferenze. Ove possibile e sicuro, si dovrebbe prendere in considerazione il differimento dell’induzione fino a dopo 39 settimane di gestazione. In assenza di indicazione medica, la raccomandazione tradizionale di induzione del travaglio dopo 41 settimane, è stata recentemente contestata. Un ampio studio randomizzato ha dimostrato che rispetto alla gestione di attesa, l’induzione del travaglio per nullipare a 39 settimane in assenza di un’indicazione medica ha comportato un minor numero di tagli cesarei, un miglioramento a breve termine degli esiti materni e una maggiore percezione del controllo parentale senza un aumento degli esiti avversi perinatali a breve termine. Sebbene le prove sembrino evidenti, qualsiasi cambiamento di politica per quanto riguarda l’induzione del travaglio a 39 settimane per le gravidanze a basso rischio dovrebbe considerare la generalizzabilità dei risultati dello studio in contesti clinici specifici, disponibilità delle risorse, revisione dei protocolli di induzione locali e i valori della persona che partorisce. Si può sostenere che tutti i metodi farmacologici e non farmacologici contemporanei per l’induzione del travaglio dell’attuale pratica clinica sono efficaci e sicuri, se somministrati alla persona giusta, secondo le raccomandazioni e i protocolli. Il focus della ricerca futura dovrebbe quindi spostarsi dalla ricerca di un metodo ottimale di induzione del travaglio adatto a tutti, alla scelta per ogni individuo, del metodo, programma di dosaggio e protocollo che, molto probabilmente, si tradurrà in un parto vaginale con il minor rischio di eventi avversi, in base alle caratteristiche demografiche, storia prenatale, comorbidità mediche, attività uterina, stato cervicale, preferenze dell’individuo.
Gli ultimi cinque anni hanno visto lo sviluppo di numerosi strumenti per prevedere il successo dell’induzione del travaglio. Sebbene siano stati derivati utilizzando solidi principi metodologici, la maggior parte di questi strumenti non è stata né convalidata, in contesti diversi, né valutati per il loro impatto sulla pratica clinica, sulla soddisfazione del paziente, sull’utilizzazione delle risorse e l’incidenza del taglio cesareo. Inoltre, strumenti di previsione sviluppati per gruppi molto specifici come soggetti con obesità, ipertensione o un precedente taglio cesareo e quelli che necessitano dell’induzione del travaglio in gestazioni pretermine, dovrebbero tenere in considerazione che queste condizioni specifiche non sempre si escludono a vicenda. L’utilizzo di dati più numerosi, informazioni a livello individuale e apprendimento automatico potrebbero non solo facilitare lo sviluppo di modelli predittivi per uso generale, che considerino tutti gli attributi rilevanti, ma che presentino
le “possibilità di successo” nel raccomandare il metodo più sicuro ed efficace di induzione del travaglio per un particolare individuo.
Infine, è necessario rivalutare la selezione, la rendicontazione e la misurazione dei risultati della ricerca sull’induzione del travaglio. Oltre a standardizzare la terminologia e concordare un nucleo comune di risultati clinicamente rilevanti, la ricerca futura dovrebbe concentrarsi su misure di efficacia incentrate sulla persona e la sicurezza. Recenti pubblicazioni sembrano concordare sulla “nascita vaginale” come misura dell’efficacia, ignorando la prescrizione di una finestra di 24 ore che era comune nelle pubblicazioni precedenti. Questo è un cambiamento favorevole dato che per alcune condizioni (ad esempio, restrizione della crescita fetale e precedente parto cesareo) è auspicabile un processo di induzione del travaglio più lento; inoltre, con alcuni agenti (cateteri a palloncino e prostaglandine depot) e in alcune popolazioni (individui con obesità), può essere necessario per avviare il travaglio un tempo più lungo. Mentre questa misura di efficacia, può essere più riflessiva della contemporaneità pratica, lo stesso non si può dire di tutte le misure di sicurezza segnalate. La valutazione della tachisistolia uterina definita come “maggiore di cinque contrazioni uterine in 10 minuti, in una finestra temporale media di 30 minuti “, potrebbe non solo essere difficile da misurare in alcune situazioni (Induzione del travaglio ambulatoriale), ma anche presentare un valore clinico limitato senza considerare altri parametri come la durata della contrazione e l’intensità e il suo effetto sulla frequenza cardiaca fetale. Inoltre, mentre è importante notare tutti gli eventi avversi a seguito di qualsiasi intervento, può essere opportuno annotare separatamente gli esiti avversi direttamente attribuibili all’agente utilizzato per l’induzione del travaglio, per garantire, ad esempio, che la tachisistolia in travaglio avanzato dovuta all’uso improprio di ossitocina, molto tempo dopo che l’agente induttivo ha cessato di agire, non deve essere erroneamente attribuito come effetto negativo secondario all’agente induttivo.
Sebbene l’induzione del travaglio condotta in conformità con le linee guida basate sull’evidenza possa portare a risultati migliori per madri e bambini, il suo uso sconsiderato può comportare un aumento senza precedenti degli effetti negativi degli eventi peripartum e utilizzo delle risorse. Nonostante i numerosi recenti progressi, rimane ancora molto da scoprire ed indagare sull’induzione del travaglio.